作者：第一次打 TPA 就是全壘打．施懿恩
TPA 機緣
因緣際會我人生的第一個 TPA 就是全壘打型的：From locked-in syndrome to complete resolution。(打 TPA 時間 6 分鐘)
「沒有打出血的 TPA」常常被我拿來說嘴，實際上這也的確是很少見到的記錄，甚至是我在台北榮總總醫師時期最自豪的一件事，那就是標準化的 TPA 治療。 事實上我常常在 loading 完 TPA 之後就可以看到患者的大幅症狀改善。那種改善，如果看到過一次後就很難忘懷。
後來因為當了一陣子游牧神經內科醫師，所以大致來說到了一家新的醫院，我最重要的工作就是 audit 整個 TPA 的 workflow，不過到了比較成熟的醫院，其實大部份的作業都已經做到位了，能夠改善的就剩下 drug delivery 的部份了。
所以我就講我最常發現的問題。
問題一：Drug delivery variation 大
TPA 10% in 1 minute 這個比較沒有問題 ．比較多的問題在於後面 59 分鐘的 90% IV infusion，因為正常人是沒辦法在短時間來想這個問題，所以一般來說我會 override 這個工作，在給答案之前，先想想想看自己要怎麼給護理指示。
如果答案接近上面那已經很不錯了。重點在於你算過 IV line 跟 connector 的體積有多少嗎？IV pump 到 IV connector 的 line+T-connector 如果是 6.2cc (各醫院不大小同)，還要考慮什麼？ 因為 TPA 劑量最多 81cc，這個時候如果需要Line rinse會浪費到大小不等量的 TPA。如果想要不浪費 TPA，那可能需要 SOP 的 IV infusion protocol 。
事實上，即使IV pump打完，那應該還有6.2cc的 TPA 在 line 上沒打進患者身體。
答案：認真練習三次，就會很完美
問題二：神經內科醫師要求 NIHSS、急診醫師要求神內親自解釋
神經內科近年來 exhausted 的主因就是小型醫院神經內科需親自到急診現場評估，親自解釋治療方向，當然最主要的原因就是權責的劃分，然而，我們的感覺是打與不打的決定其實大部份來說不太需親自到場才能評斷，但我個人只要來到打與不打的決定時，不管是打不打都會由我收治，因為這樣子的態度，急診醫師才有辦法跟患者及家屬說明決定跟後續處置。
用做的取代用說的，以建立兩邊的互信。
因為美國地廣人稀，所以早在2004年就開始有 telestroke 的概念，用這樣的方式就可以改變超急性治療之分配不均。但那是因為政府先行投入資金的緣故，在台灣有市無行的健保其實不太可能跳出來做評估。
這一部份大多需要用做的取代用說的，才能漸漸地建立兩邊的互信。
