「超急性梗塞中風」臨床治療路徑

作者：自豪技是打造 TPA team workflow 的神經醫．施懿恩

為什麼需要臨床治療路徑

由於各種因素，超急性梗塞性中風是一個相當適合使用臨床治療路徑的領域，這主要是因為現今醫療技術的推展，使得時間因素在中風的急性治療成為一個決定性因子。另外治療上需要整合多種科別的技術及周邊醫療的工作流程，也因此決定一個醫療機構能否成為醫學中心的決定性因素就是中風醫學。 

臨床治療路徑利用一個甘特圖，可以讓每個科別的工作人員，知道自身工作的重要以及對於後面醫療的影響力，更可以了解同時間還在進行的工作有哪些，讓路徑設計者能夠最佳化工作流程，讓時間這個因素的消耗減到最低，並且配合通訊科技的發展，得以將不必要的交通、等待時間減少，並且提高所有工作人員的信心和配合度，完成超急性梗塞性中風的治療。

「超急性梗塞性中風」的診治架構

依 NINDS study for TPA 及後續於2015年 5 major RCTs 在 Mechanical thrombectomy 的大勝利，這個診治架構可以分為診斷跟治療，當然有趣的是治療的進步已經漸漸地影響到診斷甚至EMS 的處置。

Before 2015

2015 前，超急性梗塞性中風的治療架構是 IV r-TPA 為主，主要診斷端包括急診(院內值班)、神經內科，藉由六大組塊完成中風評估，並且立即跟家屬說明給藥與否。

我們看待整個治療流程能否順利推動最大的關鍵在於團隊中是否互信以及各個成員是否了解自身工作在整體的重要性。 比如檢傷做的 one touch 如果確實，常常就可以免除 call team 的動作。





另外急診醫師 double check 發作的時間，也可以避免不必要的人力啟動





護理部份我們整合急診人習慣的 ACLS protocol，加上一些重點的提醒。






我們也刻意免除 NIHSS 的評估，因為這個對於急診醫師來說是沒有必要的負荷，更重要的是減少因 NIHSS 過重而沒打到的 Locked-in syndrome。





最後就是給藥的流程，這部份因為急重症過重的壓力，常常需要跟不斷代謝的急重症端的護理人員做教育訓練。





因為看似很容易的東西，其實藏了很多陷阱跟危險在裡頭。 比如說：你知道你單位所用的 IV pump 的延長線有多少cc嗎？為什麼要知道延長線有多少 cc？如果你都沒想過也不知道多少cc，你真的認為你有把藥全部在規定的時間內打到患者身體中？

After 2015 Big Five RCTs

過了 2015 年後，整個診斷療程加入了 CTA 以及 CTP，但整體來說各家醫院還需視自身環境及自身狀況來決定治療流程，而不拘泥於我所建議的治療流程。





CTA 跟 CTP 之安排及機台、軟體之呈現狀況依各家狀況不一。判斷上也需與自己醫院環境作配合，判讀上還是建議能統一。

結語

TPA 的高注射率可以利用系統上的整合來達成，當然很多是人的因素，但如果系統上可以幫助各個處理的人員了解自己的最重職責為何？那麼合理且流暢的超急性梗塞性中風治療不是夢想。