作者：覺得死亡率從10%到30%的治療差太多的神經醫．施懿恩
匡亂反正是這系列的目的
想讓大家了解，即使是健保藥品給付規定或是疾病管制局所列的治療常常都是過時或是不正確的，網路的資料有其參考性，但一般人想真正了解治療醫師有沒有跟上最新治療有時候很難，但如果你問對問題，常常你可以了解你是否找到最好的醫師。
另一個目的就是希望藉著這個主題，讓大家了解有時候醫師要求患者自費或是只能開一週藥物是因為健保署的藥品給付規定所限制。本來任何一個保險就不是全部都保的，我們醫療人員只能依照規定用藥，如果有更好的選擇，就跟患者說明自費理由，儘力用上最佳的治療。
也請大家不要用中二的想法去說你這醫院怎麼不努力找社福資源來補助呢？如果真有辦法，我們也懶得去跟你說明需要自費了。
正常人隱球菌腦膜炎
隱球菌腦膜炎可能發生在免疫力差或是器官移植病人身上，我們這裡講的是正常人隱球菌腦膜炎。
隱球菌腦膜炎的不治療自然病史大致是接近100%死亡，主要的來源是受污染的土壤灰塵經呼吸道吸入後，經血液跑到腦脊髓液導致腦膜炎發生。在台灣，因感染隱球菌而造成的死亡率經治療後約3成左右。
診斷方式其實問題也很多，下次我們文章再聊，這次主要來看治療方式。
先看健保給付規定治療
10.6.1.Fluconazole oral（如Diflucan oral）：（85/10/1、87/4/1）
限
1.全身黴菌感染之治療。
2.免疫不全病例，治療或預防黴菌感染時使用。
3.非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用，原則上使用6到8週，視病人臨床反應，抗原效價及培養結果調整療期，而治黴菌藥物之終止以效價下降四倍及兩次培養陰性為原則。
4.用於念珠性陰道炎，限頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療者單一劑量使用。
10.6.2.Fluconazole Inj（如Diflucan inj）：（85/10/1）
限
1.已證實為全身性黴菌感染(經組織或培養證實)病例使用。
2.非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用，原則上使用6到8週，視病人臨床反應，抗原效價及培養結果調整療期，而治黴菌藥物之終止以效價下降四倍及兩次培養陰性為原則。
10.6.5.Amphotericin B Injection colloidal dispersion及liposomal complex劑型（如Amphocil Injection、AmBisome for Injection）：(91/8/1、93/2/1)
限用於侵入性黴菌感染（invasive fungal infection），且腎功能不全患者
10.6.8.Flucytosine (如Flusine Tablets)(96/6/1)
限用於Cryptococcus infection的病患。
簡單說Fluconazole原則上使用6到8周，這個原則是依照效價來決定。
疾病管制署所列治療方式
以腦膜炎為例，首選是Amphotericin B ，最好加上Flucytosine（台灣目前無）【其實台灣有這藥】。在較低危險群之病患（免疫功能正常，顱內壓小於300 mmH2O，沒有意識障礙，嚴重敗血症，沒有隱球菌菌血症，腦脊髓液或血清之Cryptococcal antigen titer 小於512 倍），可考慮以 Fluconazole 10 mg/kg/day 治療。【如果你這樣治療，患者的10周死亡率超過30%】腦壓須作積極控制，有須要時要每天做腰椎穿刺，或照會神經外科醫師做lumbar drain 或是VP shunt 。當腦脊髓液變成無菌（培養不再長菌，India ink 染色不再見到任何出芽）且一般狀況穩定，一般是治療兩週後，改為Fluconazole 10 mg/kg/day ，全部療程至少10 週，且停藥時應達到下列三項標準：
（一）與感染相關之檢驗數值，如週邊白血球數及C-reactive protein (CRP) 正常，【通常不看這些數據】
（二）影像檢查中樞神經系統、肺部等感染病灶消失，【難道要再做一次磁振造影？】
（三）腦脊髓液及血清的Cryptococcal antigen titer 下降4倍以上（最好低於1:128 倍以下）。病人若持續使用類固醇或其他免疫抑制藥物，需持續口服Fluconazole 400 mg/ day 作維持治療，吃多久視病人免疫情況決定。
再看藥學雜誌所寫的目前最佳規格治療
（一）誘導治療 (Induction therapy)： 建議先給予靜脈注射 amphotericin B (0.7- 1.0 mg/kg/day) 加上口服 flucytosine (100 mg/kg/day)，療程至少為期4週。四週療程 建議保留給治療兩週後無神經學併發症、 且腦脊髓液培養為陰性者。若出現無法耐 受 amphotericin B 毒性時，第三週起可以 liposomal amphotericin B 取代。若病人出現 神經學併發症時，考慮將療程展延成6週。
（二）鞏固性治療 (Co n s o li d a ti o n therapy)：完成誘導治療之後，建議使用口 服 fluconazole (400 mg/day) 持續治療8週 (BII)。
（三）若病人無法忍受 amphotericin B 副作用，可用 liposomal amphotericin B (3-4 mg/kg/day IV) 取代 (B-III)。
（四）若沒有合併使用 flucytosine 或因其副作用，導致治療中斷時，考慮將 amphotericin B 或 liposomal amphotericin B 誘導治療延長至少兩週 (B-III)。
（五）若病人符合在發病時及早診斷、 沒有無法控制的潛在疾病或免疫抑制情形、 以及在藥品治療最初兩週成效良好等條件 時，可歸類於治療失敗的低危險群，此時可以考慮將誘導治療縮短為2週 (amphotericin B ＋flucytosine)，接著給予鞏固性治療，口服高劑量 fluconazole (800 mg/day)，持續使用8 週 (B-III)。
（ 六 ） 維 持 性 治 療 ( Maintenance therapy)：在誘導與鞏固性治療之後，建議 繼續藥品以預防疾病復發，使用口服低劑 量 fluconazole (200 mg/day) 持續6-12個月 (B-III)。
（七）目前對於疾病的治療期間，仍無 明確的建議。研究顯示，使用6個月維持性治療後的復發率很低，因此6-12個月的治療 期間應是合理的建議。另外，器官移植或是 惡性腫瘤的患者，應持續使用到12個月的療 程。
在診斷方面，隱球菌抗原反應 (cryptococcal antigen titer) 是一項重要的輔助性檢驗。在腦脊髓液培養報告出來以前，隱球菌 抗原陽性反應效價若大於1：8代表有隱球菌感染；效價1：4則可高度懷疑。血清中的陽性率較腦脊髓液低，其效價與體內黴菌量呈 正相關。目前，對於何時可以停止抗黴菌藥 品治療並無定論。有學者認為，當腦脊髓液培養呈陰性、抗原濃度呈現明顯下降趨勢或效價少於1：8時，可考慮停止使用藥品 。 然而，亦有學者認為隱球菌抗原數值的監測並非治療反應可靠的指標。
第一個是Amphotericin+Flucytosine→Fluconazole
在診斷方面，隱球菌抗原反應 (cryptococcal antigen titer) 是一項重要的輔助性檢驗。在腦脊髓液培養報告出來以前，隱球菌 抗原陽性反應效價若大於1：8代表有隱球菌感染；效價1：4則可高度懷疑。血清中的陽性率較腦脊髓液低，其效價與體內黴菌量呈 正相關。目前，對於何時可以停止抗黴菌藥 品治療並無定論。有學者認為，當腦脊髓液培養呈陰性、抗原濃度呈現明顯下降趨勢或效價少於1：8時，可考慮停止使用藥品 。 然而，亦有學者認為隱球菌抗原數值的監測並非治療反應可靠的指標。
再看兩者治療的死亡率為何？
第一個是Amphotericin+Flucytosine→Fluconazole
為什麼外國在寫這部份治療時一定是寫Amphotericin+ Flucytosine？
最大的原因是他們是唯二可以達到死亡率< 10%的治療組合之一，另一種是Liposomal amphotericin。所以induction treatment根本沒有懸念就是amphotericine+Flucytosine
最大的原因是他們是唯二可以達到死亡率< 10%的治療組合之一，另一種是Liposomal amphotericin。所以induction treatment根本沒有懸念就是amphotericine+Flucytosine
接下來就是究竟有沒有只治療到consolidation phase的治療方法，這些治療的方法的特色就是死亡率都超過30%。
細看就會發現根本沒有任何一種治療方式會放棄 Maintenance phase 的治療，因為這個病太可怕了根本就不值得去挑戰患者輕易不做 Maintenance phase 的治療。
回頭再看一下世界的治療標準第一選擇，你就會發現台灣健保給付規定的荒謬。
