CHANCE 2所帶來的梗塞性中風治療革命

 2021年過去，這一年接近年底時，一篇在WSC發表，並同步揭露在NEJM，但被COVID19文章海淹沒的腦中風文章讓我感受到新世紀的來臨。

因為這個研究除了對於暫時性腦缺血中風及輕微梗塞腦中風的藥物治療作了新推展外，也試圖用基因來做為腦中風治療的指引。

甚至如果你看過內容。他其實很含蓄地指涉「暫時性腦缺血中風及輕微梗塞腦中風」的最佳解是aspirin21天+ticagrellor的90天治療。(目前台灣健保未給付)

花費上其實便宜，三個月的療程得到的CP值算是相當高，尤其是相對於急性期中風的血管治療費用以及中風後無法避免的失能及長照花費，根本是優質保險。

先來看一下在CHANCE-2前的現況

簡單說來就是CYP2C19 LOF在CHANCE中的次分析中有所謂的interaction，意思是如果LOF，則clopidogrel的效果跟單吃aspirin類似(等於吃心酸的)

就CHANCE的研究成果來說這個interaction當然很不利，更不利是LOF的確會讓兩組的差距歸零，甚至說更絕一點clopidogrel的效果主要在Non-carrier展現，而且是兩方便的，一方面是aspirin這組超差12.4%，而clopidogrel這組特好6.7%(三個月NNT可以到17.5)

在Carrier這組除了aspirin這組相對non-carrier不錯以外，clopidogrel這一組也沒像non-carrier那麼神勇，結果竟然差不多，這也是CHANCE2的引子，CYP2C19 LOF carrier可能會造成clopidogrel效果不如預期。

在中國LOF的比率大約43%，而且台灣則大約50%

CHANCE2收LOF的個案然後用Ticagrellor跟clopidogrel head to head的比較(其它治療條件一樣)

結果跟學理類似6.0% vs 7.6% *HR=0.77

如果我們在CHANCE加上一組ticagrellor，如果其結果類似CHANCE2，則Ticagrellor有可能在LOF這一組相對於aspirin monotherapy可以減少33%中風risk，NNT約60(記得CHANCE的結果嗎？那是減少32%中風risk)

依照臨床實驗設計我猜還有一個CHANCE3的結果，也就是Non-carrier的ticagrelor vs clopidogrel的head to head研究。

我猜想ticagrellor跟clopidogrel類似也是HR0.54，NNT17

如果CHANCE有ticagrellor這一組，則這一組的HR可能可以到0.6，NNT約22。

最後還是安全性，嚴重出血沒有增加(看絕對值顱內出血clopidogrel還比較多)

但any bleeding/mild bleeding還是較clopidogrel多約3%。

所以要警示患者注意各種出血的蛛絲螞跡，不過簡言之，利大於弊。

所以CHANCE2這個研究雖然限縮於CYP2C19 LOF carrier，但合併了CHANCE的結果甚至THALES研究成果，在沒有測試基因的狀況下可以直接使用A+T。

當然如果患者願意自費檢驗CYP2C19，那麼用藥上可以更精準，甚至可以減少anybleeding/mild bleeding